מערכת הבריאות בטיוטת חוק ההסדרים 2021

ייעול הקצאת משאבי המדינה בתחום הבריאות

חדרי ניתוח פרטיים ומרפאות פרטיות יקבלו רישיון ממשרד הבריאות בהתאם להשפעתם על מערכת הבריאות הציבורית, בניגוד למצב כיום בו שיקולים אלה נשקלים ביחס לפתיחת שירותים במערכת הציבורית בלבד. מדובר בצעד חיובי כשלעצמו, בהתאם להמלצות הוועדה המייעצת לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, מכיוון שהוא משווה את השיקולים בקבלת רישיונות פרטיים לאלו של המערכת הציבורית. עם זאת, יש סכנה ליצירת מוסדות רפואיים מעורבים, ציבורי ופרטי, שיביאו ל”גריפת שמנת” מהמערכת הציבורית. לכן, במקביל לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, יש לפקח על יישום הצעה זו, ובעתיד להפריד בין מערכת הבריאות הציבורית לזו הפרטית.

עיקרי ההצעה

תקנות מכוח פקודת בריאות העם מסדירות בין היתר את אמות המידה לפתיחת חדרי ניתוח ומרפאות במערכת הבריאות הציבורית. על פי ההצעה, אמות המידה הללו יחולו גם בשוק הפרטי, תוך עריכת הליך מכרזי בפתיחת חדרי ניתוח/מרפאות. בנוסף, המכרז יחייב היוועצות בבתי החולים הממשלתיים ברדיוס 40 ק”מ ממקום פתיחת חדרי הניתוח/מרפאות, והזוכה במכרז יצטרך להסביר למשרד הבריאות איך הקמת חדר הניתוח/מרפאה תתרום לבריאות הציבור. שר הבריאות יתקין תקנות שיקבעו את התנאים המינימליים שבהם על הזוכה לעמוד. בחוק ההסדרים שתוכנן ב-2020 ההצעה כללה התחייבות ל-60% פעילות ציבורית באותם חדרי ניתוח ומרפאות. הפעם התנאים הללו ייקבעו בתקנות בנפרד.

ההצעה, אם תיושם כהלכה, עשויה למתן את הכרסום של מערכת הבריאות הפרטית במערכת הבריאות הציבורית. עם זאת, אין בה הפרדה בין מערכת הבריאות הפרטית לבין זו הציבורית והיא עלולה להביא ל”גריפת שמנת” על ידי אותם מוסדות פרטיים, שיעדיפו לטפל ולהתמקד בפעילות הציבורית הרווחית, ולהשאיר לבתי החולים הציבוריים להתמודד עם המקרים הקשים רפואית והפסדיים כלכלית.

כמו כן, תוספת כלשהי של פעילות פרטית מחייבת הגדלה מקבילה של שירותי הרפואה הציבוריים. לולא כן, זמינות ואיכות השירותים במוסדות הרפואה הציבוריים עלולים להיפגע. 

צעד נדרש

כדי לוודא שצעד לא יוביל ל”גריפת שמנת” על ידי המרפאות וחדרי הניתוח הפרטיים מצד אחד, ומהצד השני ישרת את מערכת הבריאות הציבורית ואת נגישות הציבור לשירותיה, יש לפרסם דוח מעקב תקופתי בנוגע להשפעה של מרפאות וחדרי ניתוח פרטיים על מערכת הבריאות הציבורית.

הסדרת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים לשנים 2021-2021

כללי ההתחשבונות בין בתי החולים לקופות מתעדכנים כל שלוש שנים. עתה מעוניין האוצר להכניס להתחשבנות תמריצים לאשפוז ביתי, ביטול תמיכות תקציביות ייעודיות ופיקוח הדוק שלו על תכניות העבודה של בתי החולים. גם אם שני הצעדים הראשונים עשויים להיות חיוביים כשלעצמם, יש לוודא כי בתי החולים הקטנים בפריפריה לא נפגעים וכי אפשרות משרד הבריאות לקבוע מדיניות דרך תמריצים כספיים נותרת בעינה והוא גם נותר הסמכות לאישור תכניות העבודה. משכך, יש לתקן בהתאם כמה מסעיפי ההצעה.

עיקרי ההצעה

ההצעה מטילה על שרי הבריאות והאוצר להגיש הצעת חוק להסדרת כללי ההתחשבנות, במסגרתה יוחל רטרואקטיבית ל-2021, שכן בשנה זו החוק הקודם לא היה בתוקף. על פניו אלה נראים כמו הסדרים טכניים שמתעדכנים כל שלוש שנים, אך השנה הם מכילים שלוש נקודות שיש לתת עליהן את הדעת:

• סעיף 1ב’ בהצעה קובע תמריצים כספיים לקופות החולים ובתי החולים להרחיב את האשפוז הביתי כחלופה לאשפוז במחלקות הפנימיות, בשל העומס הקיים בהן. כיום בתי החולים הגדולים יכולים להגיע להסכמות בעניין זה (וחלקם כבר חתמו הסכמים לאשפוז ביתי), בעוד שהקטנים והפריפריאליים סובלים מחסם בקידום הנושא, בין השאר משום שאין להם את התשומות הנדרשות להקמת מערך אשפוז ביתי. ההצעה קובעת שהקופות שיחתמו הסכמי אשפוז בית יקבלו תוספת תקציב, במטרה לגרום להן להגיע לפשרה כספית עם בתי החולים.

• . ההצעה קובעת שהקופות שיחתמו הסכמי אשפוז בית יקבלו תוספת תקציב.

• סעיף 1ח’ בהצעה קובע כי אישור תוכניות העבודה של בתי החולים יותנה באישורו של  האוצר. הדבר מהווה פגיעה משמעותית בסמכויות משרד הבריאות ועלול להוות ניסיון השתלטות של מדיניות התקציב שרואה את שיקולי הטווח הקצר על פני מדיניות בריאות שנקבעת על ידי הדרג המקצועי בבתי החולים ובמשרד הבריאות ומסתכלת על הטווח הארוך.

• בסעיף 5 מציע האוצר לבטל את סלי התמיכות הייעודיים לבתי החולים – כגון פגיות, טיפול בזיהומים, דימות ועוד – ולהכניס אותם כחלק מסל הבריאות הכולל ממנו משלמות הקופות לבתי החולים. היתרון בהצעה זו הוא החיסכון בבירוקרטיה הנדרשת מבית החולים לצורך קבלת תקציב ממשרד הבריאות. החסרון הוא שהדבר יקשה על משרד הבריאות להפעיל כלי תקציבי לצורך יישום מדיניות לעידוד פיתוח שירותים מסויימים בבית החולים.

צעדים נדרשים

בשל כך, יש לשקול את שיקולי הדרג המקצועי במשרד הבריאות בתגובתם על ההצעה ולתיקונים הנדרשים בה. לדוגמה, מנקודת מבט של בריאות ציבורית בפריפריה, צריך לוודא שכללי ההתחשבונות לא פוגעים בבתי החולים הציבוריים הקטנים בצפון (פוריה, זיו, נהריה) עקב כח המיקוח הקטן יחסית שלהם שמונע מהם כיום לקדם שירותי אשפוז ביתי לא הפסדיים. כך, רצוי לתקן את ההצעה ולקבוע שבתי חולים יכולים לשתף פעולה ביניהם, למשל באשפוזי בית, ולהתחשבן בהתאם ביניהם ומול הקופות.

כאמירה עקרונית, יש לתמוה על רצון האוצר להיות מעורב בתכניות העבודה של בתי החולים. הרגולטור ומי שאחראי על התחום הוא משרד הבריאות בלבד, כאשר תפקידו של אגף התקציבים והחשב הכללי הוא לוודא שמסגרת התקציב הכוללת נשמרת וכי אין חריגות בהוצאות השכר המהוות את עיקר ההוצאה בבתי החולים. משכך, יש לשקול את שינוי סעיף 1ח’ או ביטולו.

כמו כן, ההיבט של העברת כל התקציב מסל הבריאות ללא מבחני תמיכה לבתי החולים נועד לספק לבתי החולים יציבות כלכלית, אבל יש לוודא כי לא תהיה פגיעה ביציבות בתי החולים ולא רק בגדולים שבהם. לכן רצוי לקבוע מנגנון מעקב על יישום החוק כדי לוודא שכל בתי החולים, בעיקר אלה בפריפריה ואלה העצמאיים (בנצרת, בירושלים, בבני ברק ובנתניה) לא נפגעים מההסדר החדש.

כללים לפעולת תאגיד בריאות 

ההצעה מבקשת להפך את תאגידי הבריאות, הפועלים בדרך כלל בצד בתי החולים הציבוריים, לגופים נתמכים לפי חוק יסודות התקציב, על מנת לתת לממונה על השכר במשרד האוצר לפקח על השכר ותנאי ההעסקה של עובדי התאגיד.

עיקרי ההצעה

ההצעה אמורה לאפשר פיקוח ואכיפה של הממונה על השכר במשרד האוצר על פעלות התאגידים הפועלים ליד בתי החולים הציבורים. בתאגידים אלו נעשית לרוב פעילות ציבורית, אך גם פעילות שמקורות המימון שלה הם פרטיים.

היתרון בחיזוק האכיפה הוא האפשרות לפקח על השכר וחריגות השכר בתאגידי הבריאות, הגורמים לעיתים אף לנזק של ממש בשל מקומות המימון שהם מעמידים לבתי החולים הגדולים המאפשרים להציע תנאים טובים יותר לרופאים שיעברו אליהם מהפריפריה או בתי חולים קטנים יותר בערים הגדולות. עם זאת, הגברת הפיקוח של משרד האוצר על בתי החולים אין בחובה הבטחה כי זהו צעד לקראת היעד האמיתי הנדרש לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית, והוא הפרדה מוחלטת בינה לבין הפרטית, כמו גם אין בה הבטחה לתיקון הצורך של בתי החולים להסדר שיאפשר את השימוש במשאביהם גם בשעות אחר הצהריים וברצון של הסגל הרפואי במקור הכנסה חליפי למערכת הפרטית. כך, למעשה, ההצעה רק מהווה הגדלת כוחו של האוצר בניהול ותקצוב מערכת הבריאות.

צעדים נדרשים

על מנת לחזק את מערכת הבריאות הציבורית, להגדיל את הנגישות לשירותים בכל הארץ ולכל האוכלוסיות, אין להסתפק באכיפה על שכר עובדות ועובדי התאגידים. יש להחיל פיקוח מקצועי של משרד הבריאות על הנעשה בתאגידי הבריאות, ובמקביל לפעול לביטול הצורך בהם מלכתחילה. לדוגמה, באמצעות הרחבת מודל הפול-טיימר שמגדיל את שכר הרופאות והרופאים בתמורה להישארותם במערכת הציבורית בלבד גם בשעות אחר הצהריים וכך לייתר מראש את הצורך בפעילות התאגיד. כמו כן, הפיקוח על פעילות התאגיד צריך להיעשות תוך לקיחה בחשבון של השפעת הפעילות של תאגידי הבריאות על זמני ההמתנה ברפואה הציבורית ועל הנגישות לבריאות ציבורית של כלל תושבי המדינה. בסופו של תהליך, ראוי שמערכת הבריאות הציבורית תהיה נפרדת מזו הפרטית.

הארגונים השותפים לכתיבת נייר העמדה:

שתיל – הקרן החדשה לישראל, רופאים לזכויות אדם, האגודה לזכויות האזרח